O karcinóme prostaty

Charakteristika karcinómu prostaty

Karcinóm prostaty (KP) znamená zhubné ochorenie predstojnej žľazy (prostaty), ktoré sa vyskytuje najmä u starších mužov. KP je teraz považovaný za jeden z hlavných medicínskych problémov mužskej populácie.

Z praktického hľadiska rozlišujeme viaceré štádiá KP:

• tzv. lokalizovaný KP – kedy je rakovina prítomná a obmedzená na prostatickú žľazu,
• lokálne pokročilý – kedy KP prekročil hranice orgánu (prostaty), ale ešte nie je prítomný rozsev do vzdialených miest organizmu (nie sú prítomné metastázy),
• disseminovaný (metastatický) KP – s dokázanými vzdialenými metastázami (najmä v lymfatických uzlinách, v kostnom systéme, ale aj v tzv. „mäkkých“ orgánoch – pečeň, pľúca, mozog a pod.),
• kastračne (hormonálne) rezistentný KP – ktorý sa zhoršuje napriek kastračným hladinám mužského pohlavného hormónu (testosterónu) dosiahnutých hormonálnou liečbou pokročilého ochorenia (obr. 1 a 2).

Obrázok 1: Štádia karcinómu prostaty
(žltou farbou znázornený rôzny rozsah rakoviny postihujúcej prostatickú žľazu)

Obrázok 2: Rozšírenie karcinómu prostaty do kostného systému
(tmavší obraz znamená metastázy v kostiach chrbtice a malej panvy)

Výskyt karcinómu prostaty vo svete a na Slovensku

Rakovina prostaty je teraz považovaná za jeden z hlavných medicínskych problémov mužskej populácie. KP tvorí okolo 11 % všetkých nádorových ochorení u mužov v Európe a je príčinou 9 % úmrtí na zhubné nádory u mužov v Európskej Únii. Existujú pomerne veľké regionálne rozdiely vo výskyte KP.

Medzi krajiny s vysokým rizikom vzniku a výskytu KP patria: USA, Kanada, Švédsko, Austrália, Francia.

KP oveľa častejšie postihuje mužov starších ako 70 - 75 rokov v porovnaní s mladšími jedincami. Na Slovensku sa ročne zistí 1 600 až 1 800 nových KP a 500 až 600 mužov ročne na toto ochorenie u nás zomiera. Odhaduje sa, že v súčasnosti žije v SR približne 11 000 pacientov s KP – pričom asi 10 % z nich je v pokročilom štádiu ochorenia.

Príznaky karcinómu prostaty

Väčšina pacientov vo včasnom štádiu KP je bez príznakov (asymptomatická). Prítomnosť príznakov často znamená lokálne pokročilé alebo metastatické štádium ochorenia.

Poruchy močenia (častejšie močenie cez deň a v noci, nutkavé – urgentné močenie až urgentný únik moču, slabý prúd moču, oneskorené až prerušované močenie, pocit „neúplneho“ vyprázdnenia močového mechúra, používanie brušného lisu pri močení, samovoľné odkvapkávanie moču po vymočení, nechcený únik moču, alebo nemožnosť močiť a pod.) môžu byť spôsobené prerastaním nádoru do močovej rúry alebo jeho rozšírením do spodiny močového mechúra. Treba však pripomenúť, že podobné ťažkosti sú aj v dôsledku nezhubného zväčšenia prostaty (tzv. benígna hyperplázia prostaty – BHP) a tieto dva stavy musí (!) odlíšiť lekár – urológ.

Niekedy býva pri KP prítomná krv v ejakuláte (tzv. hematospermia) alebo nález voľným okom viditeľného krvácania do moču (tzv. makroskopická hematúria). Rozsev KP do kostného systému spôsobuje väčšinou silné až kruté bolesti a v prípade stlačenia miechy sa môžu vyskytnúť neurologické príznaky (oslabenie dolných končatín, únik moču aj stolice a pod.) (tab. 1).

Tabuľka 1: Klinický obraz a príznaky karcinómu prostaty

KP - karcinóm prostaty; PSA - prostatický špecifický antigén

Diagnostika karcinómu prostaty

Základné diagnostické nástroje používané na dôkaz prítomnosti KP sú:

• Vyšetrenie prostaty prstom cez konečník (tzv. digitálne rektálne vyšetrenie – DRV),
• Stanovenie hodnoty prostatického špecifického antigénu (PSA) v krvi pacienta,
• Odber vzorky prostatického tkaniva na histologické vyšetrenie (robí sa cez konečník s využitím ultrasonografie) (obr. 3 a 4).

Zobrazovacie postupy (rӧntgenologické, ultrasonografia, výpočtová tomografia, zobrazenie magnetickou rezonanciou, rádioizotopové vyšetrenie, pozitrónová emisná tomografia a pod.) sa využívajú na stanovenie rozsahu ochorenia a tiež na sledovanie účinnosti liečby.

Obrázok 3: Vyšetrenie prostatickej žľázy prstom cez konečník

Obrázok 4: Vyšetrenie prostaty a odber vzorky na histologické vyšetrenie
s využitím tzv. transrektálnej ultrasonografie

Liečba karcinómu prostaty

Výber optimálnej liečby KP ovplyvňuje charakteristika samotného nádoru (štádium choroby, stupeň zhubnosti buniek KP zistený histologickým vyšetrením a pod.), hodnota PSA, vek, sprievodné ochorenia a celkový stav pacienta a jeho predpokladané prežitie, efektivita a vedľajšie účinky jednotlivých liečebných postupov, ich vplyv na kvalitu života, preferencia a očakávania pacienta a schopnosti a skúsenosti lekára a zdravotníckeho zariadenia.

Rozlišujeme viacero terapeutických postupov u mužov s KP:

• pozorné sledovanie alebo aktívny dohľad – sú liečebné stratégie pri ktorých sa muž s novo zisteným KP nelieči, ale sa len v pravidelných časových intervaloch kontroluje a liečba sa začne až pri progresii ochorenia. Tento spôsob liečby je však vcelku zriedkavý a má prísne stanovené pravidlá,
• radikálne odstránenie prostaty (tzv. radikálna prostatektómia - RAPE) znamená kompletné odstránenie prostatickej žľazy spolu so semennými vačkami, je určené najmä pre mladších jedincov s očakávaným dožitím 10 a viac rokov. RAPE je možné urobiť buď „otvorenou“ klasickou operáciou z rezu v podbrušku alebo na hrádzi, ale aj laparoskopicky alebo s využitím robotickej techniky (obr. 5 a 6),
• liečba žiarením (rádioterapia) – využíva jednak vonkajšie zdroje rádiových lúčov (tzv. externá rádioterapia), alebo aj aplikáciu rádioaktívnych zŕn do prostatickej žľazy (tzv. brachyterapia),
• hormonálne liečba sa využíva niekedy ako doplnok rádioterapie, ale inak je určená pre mužov postihnutých pokročilou formou KP. Všetky staršie formy hormonálnej terapie sú len paliatívne – t.j. nevyliečia ochorenie, ale môžu predĺžiť prežívanie postihnutého jedinca a zlepšiť kvalitu jeho života (to platí najmä pre najmodernejšie formy takejto liečby),
• moderná liečba pokročilého KP (nové hormonálne preparáty, špeciálna rádioterapia s využitím vnútrožilovo podaných moderných rádiofarmák, rôzne formy imunoterapie, moderná chemoterapia, kombinácie liekov a pod.),
• experimentálne spôsoby terapie KP (kryoterapia - deštrukcia tkaniva prostaty zmrazením, využitie koncentrovaného ultrazvuku vysokej intenzity, využitie kybernetického noža a pod.) zatiaľ nie sú využívané v bežnej klinickej praxi, ale len v rámci klinických štúdií.

Platí základné pravidlo, že rakovinu prostaty je možné vyliečiť len v prípade jej včasného záchytu – t. j. v období, keď je ochorenie prítomné len vo „vnútri“ prostaty. Vyliečenie je možné len pri využití radikálneho odstránenia prostaty (operačne – či už „otvorenou“ cestou alebo laparoskopicky, či s použitím robotickej technológie), alebo liečbou žiarením (buď vonkajšou rádioterapiou alebo brachyterapiou). O spôsobe a načasovaní liečby vždy rozhoduje lekár – urológ, ktorý má dostatočné skúsenosti s týmto ochorením!

Obrázok 5: Radikálna prostatektómia klasickou („otvorenou“) operáciou (vľavo),
operačný preparát: odstránená prostata aj so semennými vačkami (vpravo)

Obrázok 6: Radikálne odstránenie prostaty s využitím robotickej technológie

Prevencia karcinómu prostaty

Najlepšou prevenciou KP je aj v súčasnosti včasná diagnóza tohto ochorenia, ktorá umožní liečbu, ktorá je schopná zachrániť život postihnutého muža. Každý muž starší ako 50 rokov by mal využiť každé tri roky možnosť absolvovania preventívnej prehliadky u svojho urológa a to aj vtedy keď nemá žiadne príznaky ochorenia!

Medzi uznávané rizikové faktory KP patria: vyšší vek, rasa (černošská) a rodinná anamnéza (9 až 10 % mužov má vrodenú pravdepodobnosť „dostať“ KP v priebehu ich života). Ďalšie vplyvy (zvýšená hmotnosť, mastné jedlá v prijímanej potrave, nedostatok fyzickej aktivity a pod.) na vznik KP sa priebežne skúmajú.

Perspektívy diagnostiky a liečby karcinómu prostaty do budúcnosti

Neustále sa zlepšujú možnosti skorého stanovenia KP a takisto aj možnosti stanovenia rozsahu ochorenia v čase jeho zistenia, prípadne pri sledovaní efektu liečby. Okrem PSA začínajú byť k dispozícii aj ďalšie ukazovatele (markery) merateľné vo vzorkách telesných tekutín (krv, moč a pod.) pacienta. Viac pozornosti sa venuje genetickej analýze. Zlepšujú a digitalizujú sa aj zobrazovacie metodiky (výpočtová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia a pod.).

Veľký pokrok nastal v možnostiach liečby ako lokalizovaného KP (rozvoj laparoskopie, robotické operácie, nové možnosti rádioterapie a pod.), tak aj pokročilého KP (nové hormonálne preparáty, ďalšie možnosti chemoterapie, vnútrožilová aplikácia rádioaktívnych liekov, imunoterapia a pod.).

Vo vyspelých krajinách sveta sa dnes dožíva 5 a viac rokov až 85 % mužov s KP!